ZALOGUJ
Autor: Zuzanna Karpińska-Jarosz
Kliniczny Oddział Neurologiczny z Oddziałem Udarowym, 5 Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką w Krakowie
Prezentowany poniżej przypadek kliniczny dotyczy młodej kobiety z jednostronnym zespołem pozapiramidowym. Wraz ze starzeniem się społeczeństwa wzrasta liczba osób dotkniętych zaburzeniami ruchowymi, w tym chorobą Parkinsona. Choć w przypadku chorób neurodegeneracyjnych zazwyczaj mamy do czynienia ze starszymi pacjentami, w poradniach zdarzają się również pacjenci poniżej 50. roku życia.
Historia pacjentki
48-letnia pacjentka zgłosiła się do lekarza rodzinnego z powodu pogorszenia sprawności ruchowej, które zaobserwowała podczas wyjazdu na narty w lutym 2023 roku. Zgłaszała także ból i utykanie na lewą kończynę dolną, uczucie nadmiernego napięcia mięśniowego od kilku lat, częstomocz, epizody nietrzymania moczu oraz zaparcia od około 10 lat. Według relacji bliskiej osoby, od około 2 lat występowały również zaburzenia równowagi. Pacjentka przebyła ablację z powodu ektopii komorowej z drogi odpływu z prawej komory (RVOT, right ventricular outflow tract) w 45. roku życia, poza tym nie choruje przewlekle. W wywiadzie rodzinnym stwierdzono prawdopodobne otępienie czołowo-skroniowe u matki, zaburzenia kompulsywne u rodzeństwa matki, choroby kardiologiczne u ojca oraz padaczkę lekooporną u babci.
W listopadzie 2023 roku pacjentka była hospitalizowana na oddziale neurologicznym. W badaniu przedmiotowym prezentowała wówczas m.in. zwalnianie w ruchach naprzemiennych w lewych kończynach, osłabienie ściskania lewej dłoni, wzmożone napięcie mięśniowe typu plastycznego w lewych kończynach, drżenie spoczynkowe po lewej stronie, polikloniczne odruchy ścięgniste w lewej kończynie dolnej, stopotrząs i rzepkotrząs po stronie lewej, fascykulacje w okolicy łopatkowej lewej oraz chód hemiparetyczny ze zubożeniem współruchów lewej kończyny górnej.
Przeprowadzono szeroką diagnostykę wykluczając przyczyny infekcyjne, zespół paranowotworowy, choroby zapalne tkanki łącznej i autoimmunologiczne, zaburzenia elektrolitowe, hormonalne i metaboliczne, stwardnienie zanikowe boczne, miopatie oraz mielopatie. W badaniu metodą rezonansu magnetycznego głowy uwidoczniono rozproszone ogniska demielinizacji naczyniopochodnej w okolicach czołowo-ciemieniowych – Fazekas 1. Badanie ultrasonograficzne przezczaszkowe wykazało w rzucie istoty czarnej hiperechogeniczność około 0,18 cm² po stronie lewej. W próbie obciążenia lewodopą nie uzyskano poprawy. W wynikach badań laboratoryjnych zwracało uwagę dodatnie miano przeciwciał przeciwko dekarboksylazie kwasu glutaminowego (anty-GAD) - 24,4 IU/mL (norma do 10).
Wstępne rozpoznanie
Dodatnie przeciwciała anty-GAD wiążą się nie tylko z cukrzycą typu 1, ale również z chorobami neurologicznymi, takimi jak zespół sztywnego człowieka (SPS, stiff-person syndrome), ataksja móżdżkowa, encefalopatia limbiczna i padaczka autoimmunologiczna. W schorzeniach neurologicznych stężenie tych przeciwciał zwykle wielokrotnie przekracza górną granicę normy, natomiast według różnych danych częstość występowania pozytywnego miana przeciwciał anty-GAD u osób zdrowych może wahać się między 0.4–1.7%. Opisywana pacjentka spełniała część kryteriów rozpoznania zespołu sztywności uogólnionej (sztywność mięśniowa, napadowe bóle po stronie zajętej objawami oraz pozytywny status anty-GAD). Podjęto próbę leczenia klonazepamem i pregabaliną, jednak bez poprawy. Prowadzono dalszą obserwację i diagnostykę ambulatoryjną.
Dalsza diagnostyka i weryfikacja rozpoznania
W styczniu 2024 roku wykonano badanie SPECT (single-photon emission computed tomography – tomografia emisyjna pojedynczych fotonów) z użyciem radioznacznika znakującego transportera dopaminy DaTSCAN (joflupan 123I). Wykazało ono obniżoną czynność neuronów części presynaptycznej układu dopaminergicznego (ryc. 1). W ramach poradni odstawiono dotychczasowe leczenie i włączono rasagilinę. Podczas kolejnych wizyt kontrolnych pacjentka skarżyła się na obniżenie nastroju, natomiast mąż obserwował niespokojny sen z niekontrolowanymi ruchami. Z powodu złej tolerancji leku odstawiono rasagilinę i włączono rotygotynę w dawce 2 mg/24 h.
W maju 2024 roku pacjentka była ponownie hospitalizowana. W badaniu neurologicznym stwierdzono spowolnienie psychoruchowe, mało ekspresyjną mowę, wzmożone napięcie mięśniowe typu plastycznego z przewagą w kończynach lewych (zwłaszcza w dolnej), objaw koła zębatego po tej stronie, bradykinezję lewostronną, drżenie spoczynkowe i kinetyczne bardziej nasilone po lewej stronie oraz chód z utykaniem na lewą kończynę dolną bez balansowania lewą kończyną górną (video nr 1 i 2). Powtórzono próbę z obciążeniem lewodopą, obserwując zmniejszenie napięcia mięśniowego oraz poprawę chodu po podaniu leku. W części III skali MDS-UPDRS (Movement Disorder Society - Unified Parkinson's Disease Rating Scale) w stanie „off” pacjentka uzyskała 25 pkt. i w stanie „on” 17 pkt. (poprawa o 32%). W kontrolnym badaniu miano przeciwciał anty-GAD wynosiło 12,1 IU/mL, a w panelu przeciwciał onkoneuronalnych obecny był graniczny antygen GAD65. Zalecono stopniowe zwiększenie dawki rotygotyny do 8 mg/24 h oraz włączenie preparatu lewodopy z benserazydem w dawce początkowej 62,5 mg 3 x dziennie. Z uwagi na obniżenie nastroju przeprowadzono konsultację psychologiczną, zalecono rozpoczęcie psychoterapii oraz włączono wortioksetynę w dawce 5 mg. Na kolejnej wizycie kontrolnej pacjentka podawała poprawę w zakresie sprawności ruchowej oraz zmniejszenie sztywności mięśniowej.
Podczas kontroli ambulatoryjnej w miesiącach letnich pacjentka zgłosiła reakcję alergiczną na plastry z rotygotyną. Podjęto próbę stopniowej zmiany leku na ropinirol, po którym nie zaobserwowano istotnej poprawy stanu neurologicznego, a chora skarżyła się na nadmierną senność i złe samopoczucie. Z uwagi na zgłaszane dolegliwości powrócono do poprzedniego leczenia. Aktualnie pacjentka przyjmuje rotygotynę w dawce 8 mg/24 h, lewodopę z benserazydem w dawce 125 mg 3 x dziennie, wortioksetynę w dawce 5 mg oraz pregabalinę 50 mg. Po zmianie terapii stan neurologiczny oraz samopoczucie uległy znacznej poprawie. Pacjentka pozostaje pod dalszą obserwacją, a w ramach poradni zaburzeń ruchowych wydano skierowanie na badania genetyczne. W badaniu znaleziono wariant potencjalnie patogenny w jednej kopii genu GRIN1, który jest związany z zaburzeniami rozwoju układu nerwowego (ruchy hiperkinetyczne, padaczka, niepełnosprawność intelektualna) i może również odgrywać rolę w patogenezie choroby Parkinsona (PD, Parkinson’s Disease). Chora oczekuje na konsultację genetyczną.
Rozpoznanie ostateczne i wnioski
Zgodnie z kryteriami rozpoznania choroby Parkinsona opublikowanymi przez MDS (Movement Disorders Society) w 2015 roku, obraz kliniczny wyżej opisywanej pacjentki wpisuje się w definicję parkinsonizmu (kardynalne objawy takie jak bradykinezja, sztywność mięśniowa o typie plastycznym, drżenie spoczynkowe). Jako kryteria wspierające rozpoznanie PD obecne są: drżenie spoczynkowe lewych kończyn oraz dobra odpowiedź na leczenie dopaminergiczne (udokumentowana również próbą z obciążeniem lewodopą z poprawą o 32% w części III skali MDS-UPDRS). U chorej nie stwierdzono kryteriów wykluczających, natomiast zgłaszane na początku choroby sporadyczne upadki (obecnie nie występujące) mogą być potraktowane jako tzw. „czerwona flaga”. Z uwagi na obecność kardynalnych manifestacji parkinsonizmu, brak kryteriów wykluczających rozpoznanie oraz jedną „czerwoną flagę” równoważoną przez obecność dwóch kryteriów wspierających u pacjentki można rozpoznać klinicznie prawdopodobną chorobę Parkinsona.
Diagnostyka różnicowa zaburzeń ruchowych występujących u młodych osób potrafi przysporzyć trudności, a postawienie właściwego rozpoznania często wymaga czasu i powtórzenia badań diagnostycznych. W prezentowanym powyżej przypadku kluczowe było regularne monitorowanie stanu neurologicznego chorej, dzięki czemu możliwa była weryfikacja wstępnych założeń oraz dobranie odpowiedniego leczenia.
Rycina 1.
Video 1.
Video 2.
Literatura
1. Postuma R.B., Berg D., Stern M. i wsp. MDS clinical diagnostic criteria for Parkinson's disease. Mov. Disord. 2015; 30(12): 1591–1601.
2. Jastrzębski K. Zespół sztywności uogólnionej – przegląd literatury. Aktualn. Neurol. 2019; 19(2): 62–73.
3. Dade M., Berzero G., Izquierdo C. i wsp. Neurological Syndromes Associated with Anti-GAD Antibodies. Int. J. Mol. Sci. 2020; 21, 3701.
4. Pettersen Sørgjerd E., Thorsby P., Torjesen P. i wsp. Presence of anti-GAD in a non-diabetic population of adults; time dynamics and clinical influence: results from the HUNT study. BMJ Open Diabetes Research and Care. 2015; 3:e000076.
5. Min Y., Xing-Quan W., Chuan-Bo D. i wsp. Weighted gene co-expression network analysis identifies specific modules and hub genes related to Parkinson's disease. Neuroreport 2021; Sep 8; 32(13): 1073–1081.